病历单模板（病历模板电子版）

简介：

病历单是医疗机构在诊疗过程中，为患者建立病历记载医疗过程中的个人、医疗和社会情况的文件。病历单模板在不同的医疗机构中会有所不同，但都需要包含必要的内容来记录患者的基本信息、病情状况、诊疗过程及医疗交流。

多级标题：

一、患者基本信息

二、主诉

三、病史回顾

四、体格检查

五、辅助检查

六、初步诊断

七、治疗方案

八、医嘱

九、随访计划

内容详细说明：

一、患者基本信息

病历单第一部分是患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话、住址等详细信息。

二、主诉

主诉是患者自己对自己的症状的描述，需要详细记录症状的发生时间、频率，以及症状的具体表现。

三、病史回顾

病史回顾包括既往病史、家族史、婚育史等，需要根据不同的病情有选择性地记录相关的病史信息。

四、体格检查

体格检查是医生对患者进行检查的过程，需要详细记录患者身体各个系统的体格检查结果，如呼吸、心脏、肝脾、神经系统等。

五、辅助检查

辅助检查记录患者的常规、特殊、影像和实验室检查的结果，包括血常规、尿液常规、肝功能、胸片等。

六、初步诊断

初步诊断是对患者病情的初步判断和预测，需要根据病史、体格检查及辅助检查结果，初步确定疾病名称。

七、治疗方案

治疗方案是根据初步诊断和患者的病情、个体差异等综合考虑，为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、营养支持等。

八、医嘱

医嘱部分需要详细记录医生对患者的具体建议，如饮食、运动、用药等，需要特别注意医嘱的语言表述要简明、准确，避免产生歧义。

九、随访计划

随访计划是对患者诊疗过程中的随访方案，需要记录随访的时间、内容，以及随访的频率等，以便后续跟踪评估病情。

总之，病历单模板对于医疗机构进行标准化管理，提高医疗工作质量和效率都具有重要作用。医生需要严格按照病历单的规定填写，让患者及家属可以对诊疗过程和病情了解清楚，从而更好的治疗疾病。